Contoh Terjemahan

Case Report

ORAL PEMPHIGUS VULGARIS WITH SKIN AND OCULAR INVOLVEMENT

D Temilola, H Holmes, S Mulder Van Staden, A Afrogheh, J Engelbrecht.

CASE REPORT

A 54-year-old female was referred to the Oral Medicine Clinic at the University of the Western Cape (UWC), Oral Health Centre, Tygerberg campus, by her general practitioner. She complained of persistent painful oral ulcers that had appeared approximately nine months previously. Small vesicles had been noted by the patient prior to the development of the oral ulcers. The patient reported having taken a course of antibiotics and using an antibacterial mouthrinse with no response to treatment. She also complained of a left chronic conjunctivitis, with itching, burning and tearing of the left eye, for which she had used numerous overthe- counter eye drops with no symptomatic relief. Her eye symptoms had started a few weeks following the onset of the oral ulcers. The patient's medical history was otherwise unremarkable. She had no known drug allergies.

Extra-oral examination revealed diffuse erythema of the left ocular cojunctiva (Figure 1). Intra-oral examination disclosed multiple superficial, large, irregular areas of ulceration in the hard palate, soft palate, floor of mouth and buccal mucosa, all on a background of white-erythematous mucosa (Figures 2-4). Desquamative gingivitis of mandibular and maxillary gingiva was seen (Figure 5). The only unaffected oral sites were the tongue and the lips.

Figure 1: Diffuse erythema of the left eye.

Figure 2: A large ulcer of the right buccal mucosa. White striae are seen bordering

the lesion.

Figure 3: Erosions extending into the hard and soft palate.

Figure 4: Ulceration associated with the opening of the right sublingual duct.

Figure 5: Desquamative gingivitis of the right mandibular gingiva

Based on the clinical features a differential diagnosis of pemphigus vulgaris and benign mucosal pemphigoid was considered. An incisional biopsy of the intact buccal mucosa adjacent to the area of ulceration was performed under local anesthesia.

Histological evaluation of the biopsy specimen revealed squamous mucosa with an extensive cleft above the basal cell layer, with the basal cells remaining adhered to the basement membrane (Figure 6). The suprabasal cleft contained rounded acantholytic epithelial cells (Figure 7). The subepithelial connective tissue showed a chronic inflammatory cell infiltrate. Based on the clinical and microscopic features a final diagnosis of pemphigus vulgaris was established. The patient was placed on a course of systemic steroids (prednisone 60 mg/day for seven days). For ocular symptoms an ocular lubricant and a topical corticosteroid were prescribed by the ophthalmologist. After seven days of treatment there was complete remission of the ocular and oral mucosal lesions. However, the patient developed small erythematous vesicles on extensor surfaces of both thighs and was subsequently referred to the dermatologist (Figure 8).

Figure 6: Photomicrograph of the peri-lesional biopsy specimen showing a suprabasal cleft (H & E, x10).

Figure 7: This high power phtomicrograph shows dyscohesive acantholytic epithelial cells (Tzanck cells) floating in the vesicle (H & E, x40).

Figure 8: Skin of the thigh with small erythematous vesicles.

Laporan kasus

ORAL PEMPHIGUS VULGARIS DENGAN KETERLIBATAN KULIT DAN OKULAR

D TemilolaI, H HolmesII, S Mulder-van StadenIII, A AfroghehIV, J Engelbrecht

LAPORAN KASUS

Seorang perempuan berusia 54 tahun dirujuk ke Oral Medicine Clinic di University of the Western Cape (UWC), Oral Health Centre, Tygerberg campus oleh dokter umum yang menanganinya. Dia mengeluhkan nyeri ulkus mulut persisten yang sudah dideritanya sekitar 9 bulan sebelumnya. Pasien telah mengetahui adanya vesikel-vesikel kecil sebelum berkembang menjadi ulkus mulut. Pasien melaporkan telah menggunakan antibiotik dan obat kumur antibakteri tanpa adanya respon terhadap pengobatan. Dia juga mengeluhkan konjungtivis kronik kiri, dengan rasa gatal, sensasi terbakar, dan mata kiri mengeluarkan air mata, dan dia telah menggunakan banyak obat tetes mata over-the-counter (OTC) tanpa meredakan gejala. Gejala pada mata terjadi beberapa minggu setelah awitan ulkus mulut. Riwayat medis pasien biasa-biasa saja. Dia juga tidak memiliki alergi terhadap obat.

Pemeriksaan ekstra oral menunjukkan eritema difus pada konjungtiva okular kiri (Gbr 1). Sedangkan pemeriksaan intra oral menunjukkan beberapa area ulserasi dengan bentuk ireguler, besar, superfasial pada dasar mulut, palatum durum, palatum mole, mukosa bukal, semua dengan latar belakang mukosa erimatosa putih (Gbr 2-4). Terlihat adanya gingivitis deskuamatif pada gingiva mandibular dan maksila (Gbr 5). Satu-satunya yang tidak terdampak adalah lidah dan bibir.

Gbr 1. Eritema difus pada mata kiri

Gbr 2. Ulkus besar pada mukosa bukal kiri. Striae putih terlihat membatasi lesi

Gbr 3. Erosi yang meluas ke palatum durum dan palatum mole

Gbr 4. Ulserasi yang berkaitan dengan pembukaan duktus sublingualis kanan

Gbr 5. Gingivitis deskuamatif pada gingiva mandibular kanan

Berdasarkan tanda-tanda klinis, dipertimbangkan diagnosis diferensial pemphigus vulgaris dan mucosal pemphigoid jinak. Dilakukan biopsi insisi pada mukosa bukal intak yang berdekatan dengan area ulserasi dengan anestesi lokal.

Evaluasi histologis spesimen biopsi  menunjukkan mukosa skuamosa dengan celah luas di atas lapisan sel basal, dengan sel-sel basal yang tetap melekat pada membran dasar (Gbr 6). Celah suprabasal mengandung sel-sel epitel akantolitik bulat (Gbr 7). Jaringan ikat subepitel menunjukkan infiltrasi sel inflamasi kronik. Berdasarkan ciri klinis dan mikroskopis, ditegakkan diagnosis final pemphigus vulharis. Pasien diberi pengobatan steroid sistemik (prednisone 60 mg/hari selama 7 hari). Untuk gejala okular, ophthalmologist memberikan resep lubrikan ocular dan kortikosteroid topikal. Setelah 7 hari pengobatan, terdapat remisi lengkap pada lesi ocular dan mukosa oral. Akan tetapi, timbul vesikel-vesikel eritematosa kecil pada permukaan ekstensor kedua paha dan selanjutnya dirujuk ke dermatologist (Gbr 8).

Gbr 6. Fotomikrograf spesimen biopsi peri-lesional yang menunjukkan celah suprabasal (H & E, x 10)

Gbr 7. Fotomikrograf high power menunjukkan sel-sel epitel akantolitik diskohesif (sel-sel Tzank) yang mengambang pada vesikel (H & E, x 40).

Gbr 8. Kulit pada paha dengan vesikel-vesikel eritematosa kecil

DISCUSSION

Pemphigus vulgaris (PV) is a rare vesiculobullous disease characterized by blistering of the skin and mucous membranes. Its incidence ranges from 0.42 to 1.62 cases per 100,000, affecting predominantly adults with a mean age of 50 years. The disease occurs equally in both genders.1 The term “pemphigus” originates from the Greek word “pemphis”, meaning blister. The aetiology of PV is autoimmune,2 and its main clinical characteristic is the development of blisters of the skin and mucous membranes due to the abnormal production of IgG autoantibodies against desmosomes (desmoglein 1 and desmoglein 3). Desmosomes are intercellular junctions that provide strong adhesion between the keratinocytes.

The loss of desmosomes by IgG autoantibodies results in intraepithelial separation forming a blister.3 PV has been shown to have a strong genetic basis with a racial/ethnic-specific incidence in Ashkenazi Jews and people of Mediterranean descent.

Initiating factors have been reported in the literature and include certain foods, infections, neoplasms, and drugs. The drugs commonly implicated are those in the thiol group - in particular captopril, pencillamine and rifampicin.2

Blisters, irregular erosions and ulcerations are the main clinical features of PV. When the blister ruptures, it leaves an erythematous, extremely painful ulcerated base, with loss of fluid and electrolytes. Mucosal lesions usually precede skin lesions, and may be the sole manifestation of the disease.4 Erosions are usually seen in mucous membranes of the oral cavity, but may also be observed within the nasopharynx, larynx, oesophagus, genital and ocular mucosa. Cases

with simultaneous involvement of mucous membranes of different anatomical sites have been described in the literature.5 The oral lesions of PV are extremely painful and result in abundant salivation, halitosis, difficulty in swallowing and phonation.

The most common sites of oral involvement include the buccal mucosa, soft palate, labial mucosa, and gingiva, although any oral site may be affected.6

Skin lesions may occur in any region of the body, affecting predominantly the trunk and the limbs, especially large areas of bending folds such as the neck.

When ocular involvement is present, conjunctivitis is the most common manifestation. Chronic conjunctivitis leads to loss of goblet cells that produce mucus, resulting in burning and tearing of the eyes. Adequate eye care is required to prevent infection, scar formation and corneal perforation, which may result in blurring or loss of vision. 1,7-11

The differential diagnosis of PV includes several autoimmune and infective diseases that present with blisters, erosions and ulcerations such as benign mucosal pemphigoid, systemic lupus erythematosus, epidermolysis bullosa, erosive lichen planus, erythema multiform, herpes simplex and zoster. 11 For a definitive diagnosis, an incisional biopsy of a peri-lesional tissue should be performed and the clinical findings correlated with the microscopic features. In some cases, direct and indirect immunofluorescence studies may be used for confirmation of PV. Histopathological examination of the perilesional mucosa shows an intra-epithelial vesicle above the basal cell layer, with the basal cells remaining adhered to the underlying basement membrane (Figure 6). The vesicule often contains detached rounded keratinocytes with swollen hyperchromatic nuclei called Tzanck cells (Figure 7).

The mainstay of treatment for PV is systemic corticosteroids. Topical therapy of ocular and oral mucosal lesions may be required to relieve local pain and discomfort (e.g. creams, pastes, drops, intralesional injections).12,13 Prednisone is the drug of choice, the maximum daily dose of which is 120 mg (1-2 mg / kg/ day). The initial dose of prednisone is typically about 0.75 to 1 mg/kg/day. If the initial dose is ineffective in controlling the disease, the dose is increased by 25% to 50% every five to seven days.

Immunosuppressive drugs (such as aziatropin, cyclosporine, cyclosporphamide, prostaglandin, chlorambucil levamizol and immunoglobulins) can be used in resistant lesions or aimed at reducing the steroidal dose and its side effects.14 Immunosuppressive therapy may result in the development of opportunistic infections such as candidiasis and herpes, and new therapy should be instituted for these conditions.11 Currently, low-level laser therapy combined with immunosuppressants has been shown to be effective in the management of PV.15

Low-level laser therapy could result in immediate and significant analgesia and improved wound healing within the observation period and follow-up. Furthermore, a decrease in the discomfort of the patienthas been reported as well as no recurrence of the pemphigus

vulgaris lesions.

PEMBAHASAN

Pemphigus vulgaris (PV) merupakan penyakit vesikobulosa langka yang ditandai dengan lepuh pada kulit dan membrane mukosa. Kejadiannya berkisar antara 0.42 sampai 1.62 kasus per 100.000, yang seringnya terjadi pada orang-orang dewasa dengan usia rata-rata 50 tahun. Kejadiannya penyakit tersebut setara antara laki-laki dan perempuan. Istilah ‘pemphigus’ berasal dari bahasa Yunani ‘pemphis’ yang artinya melepuh. Etiologi PV adalah autoimun dan tanda klinis utamanya adalah timbulnya lepuhan pada kulit dan membran mukosa karena produksi abnormal autoantibodi IgG yang melawan desmosome (desmogloin 1 dan desmogloin 3). Desmosome merupakan persimpangan interseluler yang memberikan adhesi yang kuat antar keratinosit.

Hilangnya desmosome oleh autoantibodi IgG menghasilkan separasi intra-epitel yang membentuk lepuhan. PV telah terbukti memiliki dasar genetik yang kuat dengan insiden yang spesifik untuk ras/etnis pada Ashke-nazi Jews dan orang-orang keturunan Mediterania.

Faktor pemicu telah dilaporkan pada literatur dan mencakup makanan tertentu, infeksi,, neoplasma, dan obat-obatan. Obat-obatan yang disebut di sini biasanya gugus tiol, terutama katropril, pensilamin, dan rifampisin.

Lepuh, erosi dengan bentuk tidak teratur, dan ulserasi merupakan ciri klinis dari PV. Ketika lepuh pecah, ia meninggalkan eritematosa, dengan dasar ulkus yang sangat nyeri, dan hilangnya cairan dan elektrolit. Lesi-lesi mukosa biasanya mengawali terjadinya lesi kulit, dan bisa menjadi satu-satunya manifestasi dari PV. Erosi biasanya terlihat pada membrane mukosa rongga mulut, namun juga terlihat dalam nasofaring, laring, esofagus, mukosa genital dan okular. Kasus-kasus dengan keterlibatan simultan membran mukosa lokasi titik-titik anatomis yang berbeda telah dijelaskan dalam literatur. Lesi oral PV sangat nyeri dan menyebabkan salivasi abundan, halitosis, dan kesulitan menelan dan berbunyi.

Titik-titik keterlibatan oral yang paling umum di antaranya mukosa bukal, palatum mole, mukosa labial, dan gingiva, namun titik oral lainnya juga bisa terdampak.

Lesi kulit dapat terjadi pada regio manapun pada tubuh, paling banyak pada tubuh dan tungkai, utamanya area lipatan seperti leher.

Ketika terdapat keterlibatan okular, manifestasi yang paling umum adalah konjungtivitis. Konjungtivitis kronik menyebabkan hilangnya sel-sel goblet yang memproduksi mucus, yang mengakibatkan rasa terbakar dan keluar air mata. Diperlukan penanganan mata yang memadai untuk mencegah infeksi, pembentukan jaringan parut dan perforasi kornea, yang menyebabkan mata kabur (blur) atau hilangnya daya penglihatan.

Diagnosis diferensial PV mencakup beberapa penyakit autoimun dan infektif yang timbul dengan lepuh, erosi dan ulserasi seperti mucosal pemphigoid jinak, lupus eritematosus sistemik, epidermolysis bullosa, lichen planus erosive, erythema multiform, herpes simplex dan zoster. Untuk diagnosis yang definitif, harus dilakukan biopsi insisional jaringan peri-lesional dan temuan klinis yang berkaitan dengan ciri-ciri mikroskopis. Dalam beberapa kasus, studi immunofluorescence direk dan indirek dapat digunakan untuk mengkonfirmasi PV. Pemeriksaan histopatologis mukosa peri-lesional menunjukkan vesikel intra-epitel di atas lapisan sel basalis, dengan sel-sel basal yang tetap melekat pada membrane dasar di bawahnya (Gbr 6). Vesikula sering mengandung keratinosit bulat yang terpisah dengan inti hiperkromatik yang membengkak yang disebut sel-sel Tzank (Gbr 7).

Kortikosteroid sistemik merupakan pengobatan andalan untuk PV. Terapi topikal lesi mukosa okular dan mukosa dapat diperlukan untuk meredakan nyeri lokal dan ketidaknyamanan (misal, kirim, pasta, obat tetes, dan injeksi intralesional). Prednisone merupakan obat pilihan, dosis harian maksimum yakni 120 mg ( 1 – 2 mg/kg/hari). Dosis awal prednisone biasanya sekitar 0.75 sampai 1 mg/kg/hari. Jika dosis awal tidak efektif dalam mengendalikan PV, dosis tersebut ditingkatkan sekitar 25 – 50% setiap 5 sampai 7 hari.

Obat-obatan imunosupresif (seperti aziatropin, siklosporin, siklofosfamid, prostaglandin, klorambusil, levamizol dan immunoglobulin) dapat digunakan untuk lesi-lesi yang resisten terhadap pengobatan atau ditujukan untuk mengurangi dosis steroid dan efek sampingnya. Terapi imunosupresif dapat menyebabkan timbulnya infeksi oportunistik seperti kandidiasis dan herpes dan harus dimulai terapi baru untuk kondisi tersebut. Akhir-akhir ini, terapi laser low-level yang dikombinasikan dengan imunosupresan telah terbukti efektif dalam penatalaksanaan PV.

Terapi laser low level harus menyebabkan analgesia imediet dan signifikan dan peningkatan penyembuhan luka dalam periode pengamatan dan tindak lanjut. Selanjutnya, telah dilaporkan adanya penurunan ketidaknyamanan pada pasien serta tidak ada rekurensi lesi PV.

CONCLUSION

Dentists should be aware of the oral and ocular manifestations of PV, since these precede the appearance of cutaneous lesions. Therefore, the dentist may not only be the first but also the most important health care professional responsible for the diagnosis of the disease, as early treatment may prevent life threatening complications such as loss of vision. Due to the multisystemic nature of PV, a multidisciplinary approach for the management of the disease is required, involving dentists, oral medicine specialists, pathologists, dermatologists, ophthalmologists and immunologists. Steroids and immunosuppressive agents are commonly employed in the management of PV to reduce the production of autoantibodies.

Currently, low-level laser therapy has been shown to be an effective and recommended alternative therapeutic option, providing improvements in the health and quality of life of patients.

KESIMPULAN

Dokter gigi harus sadar akan adanya manifestasi PV oral dan okular karena dapat mendahului munculnya lesi kulit. Dengan demikian, dokter gigi tidak hanya menjadi profesional perawatan kesehatan yang pertama tetapi juga yang paling penting yang bertanggung jawab untuk diagnosis penyakit tersebut karena pengobatan awal dapat mencegah komplikasi yang mengancam jiwa seperti hilangnya daya penglihatan. Karena sifat multisistemik dari PV, diperlukan pendekatan multidisiplin untuk penatalaksanaan penyakit, yang melibatkan dokter gigi, spesialis penyakit mulut, pathologist, dermatologist, ophthalmologist, dan immunologist. Agen steroid dan imunosupresif saat ini digunakan dalam penatalaksanaan PV untuk mengurangi produksi autoantibodi.

Akhir-akhir ini, terapi laser low level telah terbukti menjadi pilihan terapi alternatif yang efektif dan direkomendasikan, yang memberikan peningkatan dalam kesehatan dan kualitas hidup pasien.

Akronim

PV: Pemphigus vulgaris